Kontakty

Budovanie siete LAN. Jednoduchá kancelárska LAN s pripojením na internet. SCS a základné aktívne vybavenie

  • 03.03.2020

Počas pregraduálnej praxe sledovala pacienta.

Pacient #1

Pasová časť

Vek: 1944

Dátum prijatia; 04/05/15 11:00

Dátum prepustenia: pokračuje v liečbe

Miesto výkonu práce: dôchodca

Príjem sanitky

Diagnóza pri príjme: kraniocerebrálna trauma, otras mozgu, pomliaždenie hrudníka vľavo.

Predbežná diagnóza: kraniocerebrálna trauma, otras mozgu, pomliaždenie hrudníka vľavo.

Klinická diagnóza: kraniocerebrálna trauma, otras mozgu, pomliaždenie hrudníka vľavo. Sprievodná anémia 1. stupňa.

Diagnóza pri prepustení: uzavretá kraniocerebrálna trauma (uzavretá kraniocerebrálna trauma), otras mozgu. Sprievodná anémia 1. stupňa.

Sťažnosti: Bolesť hlavy, letargia, nevoľnosť, bolesť na ľavej strane hrudníka.

História medicíny.

Podľa informácií pacientky dňa 4.5.14, hodinu pred prijatím pacientka D v stoji na stoličke umývala okná na dome, stratila rovnováhu a spadla zo stoličky. Pri páde si udrela hrudník o šatník a hlavu si udrela o podlahu. Na niekoľko minút stratila vedomie. Keď sa zobudila, dcéra jej pomohla vstať. Okamžite bola privolaná záchranka. A po 30 minútach prišla sanitka. O niečo neskôr ju sanitka odviezla na pohotovosť centrálnej regionálnej nemocnice Duldurginskaya so sťažnosťami na slabosť, nevoľnosť a bolesti hlavy.

Anamnéza života.

Pacient D., narodený v roku 1944 Rýchlo nájde spoločnú reč s ostatnými, rád skrášľuje reč odtieňmi humoru. Rast a vývoj sú primerané veku. Sociálne faktory života sú uspokojivé. Vdova, jej manžel zomrel, bol vojenským plukovníkom. Neexistujú žiadne vrodené choroby. V detstve mala osýpky, mumps. Došlo k apendektómii. S infekčnými pacientmi som nebol v kontakte. Anamnéza alergickej reakcie na penicilín. Na iné látky nebola zistená žiadna alergia.

Epidemiologická anamnéza:

Nebol som v kontakte s infekčnými pacientmi a cudzími občanmi. Vírusovou hepatitídou som netrpel. Posledných 6 mesiacov som nedostal injekcie. Nebolo pozorované žiadne zvýšenie teploty.

Predbežná diagnóza

Na základe sťažností: bolesť hlavy, nevoľnosť, bolesť na ľavej strane hrudníka.

záver:

Na základe získaných údajov možno stanoviť diagnózu: Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Otras mozgu. Hematóm okcipitálnej oblasti hlavy. Kontúzia mäkkých tkanív ľavej polovice hrudníka. Sprievodná ischemická choroba srdca. Námahová angína. Hypertenzia II stupňa. Sprievodná anémia.

Röntgen kostí lebky 04/05/15

Záver: na röntgenograme nie sú žiadne zmeny (trhliny, zlomeniny) kostí lebky.

Klinická diagnóza

Na základe sťažností: bolesť hlavy, letargia, bolesť na ľavej strane hrudníka.

Celistvosť kože lebky je zachovaná. V oblasti occiputu je zaznamenaný útvar s rozmermi 6 x 5 cm. Koža nad ňou je cyanotická, hustá, oblasť je bolestivá. Exkurzia pľúc je obmedzená na ľavej strane.

záver:

Na základe etiologických, diferenciálnych diagnóz je možné diagnostikovať: uzavretú kraniocerebrálnu traumu (uzavretá kraniocerebrálna trauma), otras mozgu. Hematóm okcipitálnej oblasti hlavy. Kontúzia mäkkých tkanív ľavej polovice hrudníka. Sprievodná ischemická choroba srdca. Námahová angína. Hypertenzia II stupňa. Sprievodná anémia.

  • 1. Pokoj na lôžku.
  • 2. Chlad na hlave.
  • 4. Medikamentózna liečba:
  • 1. Glukóza 10 % - 10,0 i.v.

Kyselina askorbová 5% - hm

  • 2. Chlór vápenatý 10% - 10,0 i.v.
  • 3. Síran horečnatý 25 % - 10,0 hm
  • 4. Furasemid 1 % - 2,0 / m
  • 5. Sulfokamfokaín 10 % - 2,0 IM
  • 6. Ampiox 0,5 3x denne
  • 7. Analgín 25 % - 4,0 IM
  • 8. Difenhydramín 1 % - 2,0 / m

Odôvodnenie lekárskych predpisov:

Na účely dehydratačnej terapie:

1. Glukóza 10 % - 10,0 i.v.

Kyselina askorbová 5% - hm

  • 2. Síran horečnatý 25 % - 10,0 hm
  • 4. Furasemid 1 % - 2,0 / m

Na zlepšenie dýchania a prevenciu posttraumatickej pneumónie:

  • 1. Sulfokamfokaín 10 % - 2,0 IM
  • 2. Ampiox 0,5 3x denne

Na účely úľavy od bolesti:

  • 1. Analgín 25 % - 4,0 / m2
  • 2. Difenhydramín 1% - 2,0/m2

Narušený bolesťami hlavy, letargiou, bolesťou na ľavej strane hrudníka, celkový stav je uspokojivý.

BH = 18 za minútu. Srdcové ozvy sú čisté, rytmické slabnutie, krvný tlak = 120/90 mm Hg. čl. Srdcová frekvencia = 84 za minútu.

  • 1. Pokoj na lôžku.
  • 2. Chlad na hlave.
  • 3. Plnenie lekárskych objednávok.
  • 4. Medikamentózna liečba:
  • 1. Glukóza 10 % - 10,0 i.v.

2. Kyselina askorbová 5 % hmotn

3. Chlór vápenatý 10% - 10,0 w/w

4. Síran horečnatý 25 % - 10,0 hm

5. Furasemid 1 % - 2,0 / m

6. Sulfokamfokaín 10 % - 2,0 IM

7. Ampiox 0,5 3x denne

8. Analgin 25% - 4,0 in

9. Difenhydramín 1% - 2,0/m2

Vybité po 7 dňoch.

Pri dodržaní vyššie uvedenej liečby je prognóza priaznivá.

  • 1. pokračovať v pokoji na lôžku.
  • 2. nepreťažovať nervový systém.
  • 3. zaregistrujte sa u neurológa.

Pacient 2

  • 1. Shemelin Alexander Ivanovič
  • 2,21 roka
  • 3. Študent
  • 4. Obec Duldurga 9. januára 8.2
  • 6. Termín prijatia pacienta na oddelenie: 4.11.2015. 9.30
  • 7. Diagnóza pri prijatí Uzavretá kraniocerebrálna trauma. Kontúzia mozgu strednej závažnosti. Intrakraniálny hematóm.
  • 8. Rh „+“ príslušnosť k Rhesus
  • 9. Krvná skupina I (0)
  • 10. Klinická diagnóza Uzavretá kraniocerebrálna trauma. Kontúzia mozgu strednej závažnosti. Intrakraniálny hematóm.
  • 11. Konečná diagnóza Uzavreté kraniocerebrálne poranenie. Kontúzia mozgu strednej závažnosti. Intrakraniálny hematóm.
  • 12. Operácia: Resekčná kraniotómia vľavo.
  • 13. Komplikácie: žiadne.
  • 14. Žiadne sprievodné ochorenia

Sťažnosti pri prijatí: na bolesť hlavy, závraty, na prítomnosť kostného defektu v lebke v ľavej temennej oblasti Sťažnosti v čase dohľadu: pri strednej bolesti v oblasti pooperačnej rany, pri miernej bolesti hlavy.

História medicíny

Považuje sa za chorého od -02.04.15, kedy sa zranil - spadol z motorky, stratil vedomie. Sanitka bola doručená na pohotovosť Štátneho zdravotníckeho ústavu okresnej nemocnice Aginsk, kde mu diagnostikovali ťažký TBI, hematóm ľavej hemisféry. Hospitalizovaný na traumatologickom oddelení.

Anamnéza života

Narodil sa v roku 1993. Vyvinuté podľa pohlavia a veku. Od 7 rokov som chodil do školy, skončil som 11 tried. Učil som sa dobre. V roku 2013. vstúpil do Zabggpu. V súčasnosti študent. Materiálne a životné podmienky sú vyhovujúce. Prekonané ochorenia: Chrípka, akútne respiračné infekcie, tonzilitída.

Dedičnosť nie je zaťažená.

Alergická anamnéza je zaťažená.

Transfúzna anamnéza je jasná

Nebral som omamné a psychofarmaká. Počas sviatkov pije alkohol. Fajčí (1 balenie denne). Kávu pije len zriedka.

Elektívna chirurgia: Resekčná kraniotómia vľavo.

Indikácie k operácii: prítomnosť kostného defektu lebečnej klenby je indikáciou pre plastický aloštep.

Pooperačné stretnutia

  • 1.tabuľka 0.
  • 2. pokoj na lôžku počas prvých troch dní po operácii
  • 5. Sol. Analgini 50% - 2,0
  • 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 ml

Na pozadí terapie sa cíti dobre.

Z obavy zo strednej bolesti v oblasti pooperačnej rany, bolesti hlavy je celkový stav uspokojivý.

Objektívne: štát je stabilný. Aktívna poloha. Pokožka a viditeľné sliznice sú čisté. Dýchanie je vezikulárne, symetrické, vykonávané vo všetkých častiach pľúc. Nezistili sa žiadne ďalšie dýchacie zvuky.

BH = 18 za minútu. Srdcové ozvy sú čisté, rytmické slabnutie, krvný tlak = 130/90 mm Hg. čl. Srdcová frekvencia = 84 za minútu.

Brucho je mäkké a bezbolestné pri palpácii.

Stolička je zdobená. Diuréza bola nevýrazná.

Stretnutia:

  • 1. stôl číslo 10.
  • 2. lôžkový režim
  • 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2-krát denne i/m
  • 4. Sol. Oxacilíny 2,0 x 4-krát denne i.v.
  • 5. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 v jednej injekčnej striekačke 3x denne i.v.

  • 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 ml o 8.00, o 15.00 hod
  • 7. Sol. Tiaminichlorid 2,5% - 1 ml raz denne im
  • 8. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml i.v.
  • 9. Ligácia
  • 10. Vedenie UAC, OAM, LHC
  • 14/04/14 g.

Na pozadí terapie sa cíti dobre.

Pretrvávajú sťažnosti na miernu bolesť v oblasti pooperačnej rany a bolesti hlavy. Celkový stav je uspokojivý, t - 37,1C.

Objektívne: štát je stabilný. Aktívna poloha. Pleť je čistá. Dýchanie je vezikulárne, symetrické, vykonávané vo všetkých častiach pľúc. Nezistili sa žiadne ďalšie dýchacie zvuky.

BH = 19 za minútu. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. BP = 125/85 mm Hg. čl. Srdcová frekvencia = 84 za minútu.

Brucho je mäkké a bezbolestné pri palpácii.

Operačná rana dlhá 15 cm, bolo aplikovaných 14 stehov. Okraje rany sú hyperemické, tesne priliehajúce. Prítomnosť zápalu a hnisania nie je pozorovaná. Okraje rany sú spracované.

Stolička je zdobená. Diuréza bola nevýrazná.

Stretnutia:

  • 1.stôl číslo 10.
  • 3. Sol. Oxacilíny 2,0 x 4-krát denne i.v.
  • 4. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 v jednej injekčnej striekačke 3x denne i.v.

  • 5. Sol. Tiaminichlorid 2,5% - 1 ml raz denne im
  • 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml i.v.
  • 7. obliekanie.
  • 8. Vykonajte EKG
  • 16. 4. 15 g.

Na pozadí terapie sa cíti dobre.

Narušený strednou bolesťou v pooperačnej rane, celkový stav je uspokojivý, t - 36,9C.

BH = 19 za minútu. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. BP = 125/85 mm Hg. čl. Srdcová frekvencia = 80 za minútu.

Operačná rana dlhá 15 cm. Bolo použitých 14 stehov. Okraje rany sú hyperemické, tesne priliehajúce. Prítomnosť zápalu a hnisania nie je pozorovaná. Okraje rany sú spracované.

Stolička je zdobená. Diuréza bola nevýrazná.

Schôdzky

  • 1.stôl číslo 10.
  • 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2-krát denne i/m

3.Sol. Tiaminichlorid 2,5% - 1 ml raz denne im

  • 4 Sol. Calciichloridi 10% 10 ml i.v.
  • 5. obliekanie.
  • 6. Zrušte antibiotiká a analgín s difenhydramínom.
  • 22. 4. 14 g.

Na pozadí terapie sa cíti dobre.

Žiadne sťažnosti, celkový stav je uspokojivý, t - 36,6C.

Objektívne: celkový stav je stabilizovaný. Aktívna poloha. Pokožka a viditeľné sliznice sú čisté. Dýchanie je vezikulárne, symetrické, vykonávané vo všetkých častiach pľúc. Nezistili sa žiadne ďalšie dýchacie zvuky.

BH = 18 za minútu. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. BP = 120/80 mm Hg. čl. Srdcová frekvencia = 78 za minútu.

Brucho je mäkké a bezbolestné pri palpácii. Chuť do jedla je zachránená.

Operačná rana bola dlhá 15 cm, stehy boli odstránené. Uzdravenie primárnym zámerom. Šev je neprehliadnuteľný, spracovaný.

Stolička je zdobená. Diuréza bola nevýrazná.

Stretnutia:

  • 1.stôl číslo 10
  • 2. Sol. Tiaminichlorid 2,5% - 1 ml raz denne im
  • 3. obliekanie.

Príprava na prepustenie.

Pacient č.3.

  • 1.F.I.O.
  • 2. Vek
  • 3. Vzdelávanie
  • 4. Miesto výkonu práce
  • 5. Adresa bydliska
  • 6. Termín prijatia pacienta na oddelenie: 21.04.2014. 9.30
  • 7. Diagnóza pri prijatí Otvorené ťažké traumatické poranenie mozgu. Ťažká kontúzia mozgu.
  • 8. Klinická diagnóza Otvorené ťažké traumatické poranenie mozgu. Ťažká kontúzia mozgu. S kompresiou akútnym intracerebrálnym hematómom vľavo. Zlomenina spodnej časti lebky vľavo. Otohemaliquorrhea vľavo. Alkoholická intoxikácia.
  • 9. Operácia: Resekčná kraniotómia vľavo. Resekcia medzirebrových priestorov vľavo, odstránenie hematómu.
  • 10. Komplikácie: cerebrálna kóma II.stupňa.
  • 11. Žiadne sprievodné ochorenia

Zdôvodnenie diagnózy.

Diagnóza bola stanovená na základe sťažností, podľa lekára ambulancie pre nedostatok vedomia, prítomnosť podkožného hematómu v parietálnej oblasti vľavo; anamnéza: podľa lekára rýchlej lekárskej pomoci bol nájdený na ulici v priekope pri kaviarni dňa 21.04.14 asi o 10 hodine v mozgovej kóme so stopami CHIT na hlave. Dodané sanitkou na prijímacie oddelenie Štátneho zdravotníckeho ústavu "Duldurginskaya CRH". S EchoEg sú stredné štruktúry posunuté zľava doprava o 3 mm. Objektívne údaje (ťažký stav, kóma, OD

Bol získaný súhlas brata pacientky s operáciou.

Núdzová operácia: Resekčná kraniotómia vľavo. Resekcia medzirebrových priestorov vľavo, odstránenie hematómu.

Pooperačné stretnutia

  • 1.tabuľka 0.
  • 2. lôžkový režim.
  • 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2-krát denne i/m č.10
  • 4. Sol.Oxacillini 2,0 x 4-krát denne i.v.
  • 5. Sol. Analgini 50 % - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 v jednej injekčnej striekačke 3x denne i.v.

  • 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml i.v. č.5
  • 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 ml
  • 8. Sol. Tiaminichlorid 2,5% - 1 ml raz denne im

Stav je vážny. Kóma. Pleť je čistá. Dýchanie IVL Sp02 - 96%. zvuky srdca rytmický tep 97. PEKLO 140/80. Žalúdok nie je opuchnutý. Moč cez katéter je svetlý, diuréza je zachovaná.

Stretnutia:

  • 1.stôl číslo 1
  • 2. Režim postele
  • 3. Vykonávanie lekárskych stretnutí.
  • 4. Zmeňte polohu chorých Simíkov každé 2 hodiny.
  • 5. V prítomnosti liquorrhea sa antibiotiká alebo zmes sulfónamidov vháňajú do nosových priechodov 2-3 krát denne.
  • 6. Dutina ústna sa dezinfikuje katétrom, t.j. je tu samostatná rekonštrukcia.
  • 7. Na prevenciu a liečbu pľúcnych komplikácií sa vykonáva vibračná masáž hrudníka a dychové cvičenia (aktívne a pasívne). Používa sa kyslíková terapia. Vlhčený kyslík sa dodáva cez katéter do tracheostómie alebo endotracheálnej trubice.
  • 8. Prevencia zápalu pľúc začína už od prvých hodín. Zahŕňa: zabránenie aspirácii tekutého média vstupujúceho do úst a zachovanie drenážnej funkcie tracheobronchiálneho stromu.
  • 9. Aby sa zabránilo sekundárnej infekcii pľúc, sestra musí pri práci s katétrami, nástrojmi, roztokmi zavedenými do priedušnice prísne dodržiavať pravidlá asepsie. Všetky musia byť sterilné a individuálne.
  • 10. Prevencia mumpsu zahŕňa dôkladnú toaletu za ústnou dutinou, nosohltanom, ktorá sa vykonáva niekoľkokrát denne.
  • 11. Kŕmenie pacienta: parenterálne - cez nazogastrickú sondu, kým sa neobnoví prehĺtací reflex.
  • 12. Na prevenciu preležanín sa používajú matrace proti preležaninám, gumené kruhy, „bagely“; je poskytovaná starostlivosť o pleť.
  • 13. Kontrola nad močením a včasné vyprázdňovanie. Osobitná pozornosť sa vyžaduje pri výmene bielizne, vykonávaní procedúr, pretože narušenie pokoja pre týchto pacientov je spojené s možnými komplikáciami.
  • 14. Vykonávanie obväzu.
  • 15. Monitorujte hemodynamiku každú hodinu.
  • 16. Sledovanie stavu katétrov (podkľúčových, intravenóznych, močových).
  • 25. 4. 15 g.

Stav je vážny. Vedomie je liečivá plégia. Pleť je čistá. Telesná teplota 37,8 C.

Pacient bol prevezený na špecializované neurochirurgické oddelenie v Čite.

Stavropolský štát

Lekárska akadémia

Nemocničné chirurgické oddelenie.

Hlava odbor: profesor Vafin A.Z.

Vedúci skupiny: Ph.D. Shigalov O.V.

HISTÓRIA CHOROBY

SARKISOVÁ ANAIDA PAVLOVNA

Kurátor - študent skupiny 510 A

Slaykovskaya Olga Nikolaevna.

Stavropol, 2006


Celková informácia

Celé meno: Sarkisová Anaida Pavlovna.

Vek: 60

Ženské pohlavie.

Vyššie vzdelanie.

Rodinný stav: Ženatý.

Profesia: chemický inžinier

Miesto výkonu práce: Dôchodca. Pracuje v súkromnej firme.

Adresa bydliska: Stavropol, ul. Burmistrová, 9, apt. deväť.

Dátum a čas prijatia do nemocnice: 05.09.2006 10.00 hod.

Núdzová hospitalizácia. Doručené sanitkou.

Klinická diagnóza: chronická kalkulózna cholecystitída.

Sprievodné ochorenia: Nie

Prevádzka: Cholecystektómia 7 09 2006

Začiatok dozoru: 07.09.2006 08 50.

7 09 2006 SUBJEKTÍVNY VÝSKUM

SŤAŽNOSTI PACIENTA

Mierna bolesť v pravom hypochondriu. Suché ústa.

SŤAŽNOSTI NA TELA A SYSTÉMY:

Zažívacie ústrojenstvo

Chuť do jedla: dobrá. Ráno je v ústach horká chuť.

Sťažnosti na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti a v správnom hypochondriu po jedle mastných jedál, niekedy sprevádzané pálením záhy. Nevoľnosť po nepresnostiach v jedle.

Sťažnosti na nadúvanie. Na zníženie nadúvania užíva espumisan. Stolica: pravidelná, so sklonom k ​​hnačke.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Sťažnosti na kašeľ, prevažne ráno, s malým množstvom čistého hlienu.

OBEHOVÉ TELÁ

Búšenie srdca, šitie bolesti v srdci so vzrušením. Preniesť na vlastnú päsť.

Periodické vzostupy krvného tlaku až na 140/90 mm Hg, ktoré sa prejavujú bolesťami hlavy. Stav sa zlepšuje po užití 20 mg kaptoprilu.

Opuchy nôh večer, po chôdzi.

MOČOVÉ ORGÁNY

Žiadna sťažnosť

DOPRAVNÉ ORGÁNY

Sťažnosti na bolesť v kolenných kĺboch ​​po chôdzi, únavu.

NERVOVÁ SÚSTAVA A ZMYSLOVÉ ORGÁNY

Pamäť je normálna. Zrak je zhoršený (krátkozrakosť -1), sluch je normálny.

HORÚČKA

Pred hospitalizáciou nebola žiadna horúčka.

HISTÓRIA VÝVOJA TEJTO CHOROBY

(história medicíny)

Choroba sa začala v roku 1987, keď sa po požití mastných jedál prvýkrát objavili paroxyzmálne bolesti šitia v pravom hypochondriu. Vykonalo sa ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, nezistila sa žiadna patológia. V budúcnosti choroba pomaly postupovala, záchvaty boli častejšie až 2 krát za mesiac. Na zmiernenie bolesti som nasadil spazmolytiká, bez účinku. Musel som zavolať sanitku. Dodržiava diétu.

Večer 2. septembra sa objavila bolestivá bolesť v pravom hypochondriu. Pacient začal pozorovať hlad. Bolesť sa nezmenšovala. V noci 6. septembra sa bolesť stala neznesiteľnou, záchvatovou. Ráno som zavolal sanitku. Záchvat odstránili v nemocnici. Cholecystektómia je plánovaná na 7. 9. 2006.

ŽIVOTNÝ PRÍBEH PACIENTA

(anamnéza života)

Všeobecné autobiografické informácie: Narodený v Baku. Mama mala 25, otec 27. Prvým dieťaťom v rodine bol brat (o 5 rokov mladší). Narodila sa v termíne, kŕmená materským mliekom. Rástla a rozvíjala sa, držala krok so svojimi rovesníkmi, životné podmienky a životné podmienky boli dobré. Vo veku 7 rokov som chodil do školy, skončil som 10 tried. Vyštudoval Baku Institute. Ženatý. Má 1 dcéru. Tehotenstvo a pôrod (1982) boli ťažké. Došlo k veľkej strate krvi. Vrchol začal vo veku 46 rokov. Priebeh je ťažký s „návalmi tepla“, bolesťami hlavy. Práca je v súčasnosti spojená s emočným stresom.

Prekonané choroby: V detstve časté angíny. Vo veku 9 rokov trpela šarlachom. V roku 1971 bola operovaná pre akútny zápal slepého čreva. Chronická obštrukčná bronchitída od roku 1996. Stav sa zhoršuje vo vlhkom, chladnom počasí. Zaznamenáva periodické zvýšenie krvného tlaku na 140/90 mm. rt. čl. subjektívne sa prejavuje bolesťami hlavy, slabosťou. Neužíva pravidelne žiadne lieky.

Bez alergických reakcií.Nekonzumuje alkohol, nefajčí. Tuberkulózu, pohlavné choroby v sebe i v najbližšej rodine popiera.

Rodinná anamnéza: Dcéra je zdravá. Rodičia zomreli vo veku nad 80 rokov. Moja teta a otec mali cukrovku. Môj brat zomrel počas operácie na rakovinu hrubého čreva. Nie sú zaznamenané žiadne iné dedičné choroby.

OBJEKTÍVNA ŠTÚDIA PACIENTA

VŠEOBECNÁ KONTROLA

Stav pacienta: Uspokojivý.

Vedomie: jasné.

Poloha pacienta: Aktívna.

Výraz tváre: pokojný.

Typ tela: správny.

Konštitučný typ: normostenický.

Výška 160 cm.Hmotnosť 86 kg.

Pokožka: Normálna farba, normálna vlhkosť. Kožný turgor je mierne znížený. Rast vlasov ženského vzoru.

Skléry majú normálnu farbu, nie sú zmenené.

Podkožie je stredne vyvinuté, nedochádza k edému.

Lymfatické uzliny: sublingválne, submandibulárne predné krčné a zadné krčné, príušné, okcipitálne, supraklavikulárne a podkľúčové, medzirebrové, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne nie sú hmatateľné.

Svaly: normálne vyvinuté. Kosti: Bez deformácií. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Kĺby: nezmenené, plný pohyb.

Štítna žľaza nie je zväčšená.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Vyšetrenie hrudníka: forma je normostenická, epigastrický uhol je blízko vpravo; obe polovice hrudníka sa koordinovane podieľajú na akte dýchania. Nadklíčkové a podkľúčové oblasti sú v norme, lopatky sú tesne pritlačené k rebrám, symetrické, nebolo zistené zakrivenie chrbtice.

Typ dýchania: brušné, Hĺbka dýchania je normálna, dýchanie je rytmické. Počet dychov za minútu: 19. Bez dýchavičnosti v pokoji.

Palpácia hrudníka: bez bolesti pri palpácii, hrudník je elastický. Hlasový tremor sa nemení Poklep pľúc: Porovnávacím poklepom po celom povrchu pľúc sa určí čistý pľúcny zvuk. Šírka Kroenigových polí: 5 cm Výška vrcholov vpredu: 3 cm, vzadu: na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.

Umiestnenie dolných hraníc pľúc:

Správny

Vľavo

Linea parasternalis

V medzirebrový priestor

Linea medioclavicularis

Linea axillaries anterior

Linea axillaries media

Linea axillaries posterior

Linea scapularis

Linea paravertebralis

Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Mobilita dolných okrajov pľúc:

Výdych

Celkom

Výdych

Celkom

Linea axillaries media

Auskultácia pľúc: vezikulárne dýchanie, bez sipotu.

OBEHOVÉ TELÁ

Vyšetrenie tepien a žíl.Arteriálny pulz na radiálnych tepnách je rytmický a rovnaký na oboch ramenách. Frekvencia je 68 úderov za minútu. Pulz dobrého plnenia a napätia. Nedochádza k deficitu pulzu. Nad tepnami nie sú žiadne šelesty. Neexistuje žiadny kapilárny pulz. Krvný tlak: 120/80 mm Hg Krčné žily, žily prednej brušnej steny nie sú rozšírené.

Vyšetrenie a palpácia oblasti srdca: bez výbežkov v oblasti srdca Apikálny impulz vo V-tom medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavej stredokľúčovej čiary, obmedzený, normálnej výšky, sily a odporu. Neexistuje žiadny srdcový impulz. Oblasť je bezbolestná pri palpácii.

Perkusie srdca: hranice relatívnej srdcovej tuposti:

1.vpravo - v 4. medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti

2. vľavo - v 5. medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie.

3. horný - v 3. medzirebrovom priestore ..

konfigurácia je normálna, priemer -10 cm, šírka cievneho zväzku v 2. medzirebrovom priestore 4 cm.

Auskultácia srdca:

1 bod. Sú počuť 2 tóny (lepšie prvý), rytmické, čisté, bez šumu.

2 bod. Ozývajú sa 2 tóny (lepšie ako druhý), rytmické, čisté tóny, bez šumu.

3 bod. Ozývajú sa 2 tóny (lepšie ako druhý), rytmické, čisté tóny, bez šumu.

4 bod. Ozývajú sa 2 tóny (prvý je lepší), rytmické, čisté tóny, bez šumu.

5 bodov. Ozývajú sa 2 tóny, rytmické tóny, čisté, bez šumu.

TRÁVIACIE ORGÁNY

Vyšetrenie ústnej dutiny: bez zápachu z úst. Jazyk je vlhký a čistý. Žiadne zuby, sú tam protézy. Farynx má normálnu farbu.

Vyšetrenie brucha: pravidelné, mäkké, okrúhle, symetrické. Brucho je zväčšené vďaka podkožnému tuku. V pravej bedrovej oblasti vystupuje nad povrch kože pooperačná jazva v šikmom smere, dlhá asi 8 cm, široká asi 0,8 cm.

Povrchová palpácia: Pri povrchovej palpácii je brucho nebolestivé. Neexistuje žiadny nesúlad brušných svalov pozdĺž bielej čiary. Symptóm Schetkin-Blumberg negatívny.

Metodická hlboká, posuvná, topografická palpácia podľa metódy Obraztsov-Strazhesko: Pri hĺbkovej palpácii nebolo možné určiť väčšie zakrivenie žalúdka. Priečny tračník, vzostupné a zostupné časti hrubého čreva sú bezbolestné pri palpácii. Hmatateľné ako hladké elastické valce, bez tesnenia. Sigmoidálne hrubé črevo, hmatné v ľavej iliakálnej oblasti, 2 cm široké, mierne bolestivé, elastické, pohyblivé. Pri palpácii, dunenie. Slepé črevo je hmatné v pravej bedrovej oblasti, elastické, napäté, hladké, s priemerom 2 cm, pri palpácii nebolestivé.

Poklep brucha: charakter perkusného zvuku je bubienkový. Voľná ​​tekutina v brušnej dutine nie je zistená.

Auskultácia: počuť peristaltické zvuky.

PEČEŇ, ŽLČNÍK, Slezina.

Pečeňové vyšetrenie: Poklep pečene podľa Kurlova

1. Na pravej strednej klavikulárnej línii je horný okraj 5. medzirebrový priestor, spodný okraj je pozdĺž rebrového oblúka (veľkosť 9 cm.)

2. Pozdĺž strednej čiary: veľkosť 8 cm.

3. Pozdĺž ľavého okraja: veľkosť 7 cm.

Palpácia pečene: okraj pečene je zaoblený, hladký, nebolestivý; povrch je hladký.

Slezina: zlyhala pri palpácii a bicích.

MOČOVÝ SYSTÉM

Obličky neboli hmatateľné. Ureterálne body sú nebolestivé. Symptóm poklepania je negatívny na oboch stranách.

LOKÁLNE VYŠETRENIE PACIENTA

miestny stav

Brucho má správnu konfiguráciu, nie je opuchnuté. Predná brušná stena sa rovnomerne zúčastňuje na dýchaní.

Pri povrchovej palpácii je brucho nebolestivé. Neexistuje žiadny nesúlad brušných svalov pozdĺž bielej čiary. Symptóm Schetkin-Blumberg negatívny.

Žlčník nie je hmatateľný, palpácia v bode Kera je bolestivá; Ortnerov symptóm je pozitívny.

Symptóm poklepania je negatívny na oboch stranách.

ÚDAJE DOPLŇUJÚCEHO ŠTÚDIA

Laboratórium

Všeobecná analýza krvi 6 09.2006

Hemoglobín 132 g / l

Leukocyty 4,7 x 109

ESR 10 mm/h

Neutrofily Lymfocyty Monocyty Eozinofily

6 09.2006 - Mikroreakcia na syfilis - negatívna

6 09.05 - Chémia krvi.

Celkový bilirubín 13,0 μmol / l

nepriamy 13,0 μmol / l

priamo 0 μmol / l

AST 17 U / l

ALT 18 U / l

Močovina 4,8 mmol / l

Kreatinín 70 μmol / l

Celková bielkovina 68 g / l

Glukóza 4,79 mmol/l

Analýza moču : 7 09.06

Farba - slamovo žltá.

Špecifická hmotnosť je 1016.

Reakcia je kyslá.

Proteín – nezistený.

Renálny epitel 1

byt 7

Kvasinkové spóry

Inštrumentálny výskum

EKG 7 09 2006 Záver: Rytmus je sínusový. Polohorizontálna elektrická poloha srdca.

Ultrazvuk brušných orgánov. 6 09 2006.

Pečeň pravý lalok 138 mm Ľavý lalok 87 mm, hladký okraj. Štruktúra ozveny je difúzne heterogénna. Intrahepatálny kanálik nebol pozoruhodný.

Žlčník je zväčšený 89 * 44 mm, hrúbka steny 6 mm, zhutnená. Zvyšuje sa echogénnosť žlčníka. V oblasti krku je kameň s priemerom 40 mm.

Pankreas nie je zväčšený. Obrys je jasný a rovnomerný. Štruktúra je difúzne heterogénna, echogénnosť je zvýšená.

Záver: Ozveny cholelitiázy.

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA

Na základe sťažností: bolesť v pravom hypochondriu. Horká chuť v ústach. Anamnéza bolesť v žlčníku, častejšie záchvaty. Údaje z palpácie: rozšírenie pupočného prstenca do 3 cm bolestivosť do Kera bodu; Ortnerov symptóm je pozitívny. Údaje z inštrumentálneho výskumu:- Záver: ultrazvuk brušných orgánov Ozveny cholelitiázy. Doručené predbežná diagnóza: Chronická kalkulózna cholecystitída.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať pri nasledujúcich ochoreniach: žalúdočný vred / dvanástnikový vred, pravostranná renálna kolika.

Akútna cholecystitída

Akútna apendicitída

Peptický vred

Renálna kolika

Povaha bolesti

V pravom hypochondriu silné, záchvatovité, potom trvalé, ožiarenie do pravej lopatky, ramenného pletenca

V epigastriu mierna intenzita, potom presun do pravej bedrovej oblasti, ťahanie, konštantné

V epigastrickej oblasti, rôznej intenzity, spojená s príjmom potravy, zastavenie užívaním antacíd

V dolnej časti chrbta, záchvatovitá, extrémne intenzívna s ožiarením do slabín, zmiernená použitím spazmolytiká

Iné sťažnosti

Nevoľnosť, vracanie, ktoré neprináša úľavu

Nevoľnosť, vracanie, retencia stolice, horúčka

Dyspeptické symptómy

Dyzúria možná

Cholelitiáza

Peptický vred

Choroba urolitiázy

rozvoj

Zvyčajne subakútne

Častejšie chronické

Objektívne vyšetrenie

Bolestivosť a svalové napätie v pravom hypochondriu, príznaky Ortner, Murphy, Mussey, Mayo-Robson, Mendel v pravom hypochondriu, intoxikácia je stredná

Bolestivosť a svalové napätie v pravej bedrovej oblasti, s-my podráždenie pobrušnice, s-my Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovzing, Sitkovsky, prejavuje sa intoxikácia

Minimálne zmeny: môže byť bolesť pri palpácii v epigastriu, intoxikácia chýba

Palpácia brucha je zvyčajne bezbolestná, pozitívny Pasternatského m, bez intoxikácie

Dodatočné vyšetrenie

Ultrazvuk, Zápalové zmeny vo všeobecnom krvnom teste

Zmeny v CBC, ktoré naznačujú zápal

Častejšie bez funkcií

Erytrocytúria

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA

Chronická kalkulózna cholecystitída.

PREDOPERAČNÝ DENNÍK

7 09 2006 Stav pacienta je uspokojivý. Sťažnosti na bolestivú bolesť v pravom hypochondriu. Vezikulárne dýchanie. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Brucho je mäkké, mierna bolestivosť v bode Kera, TK 120/80 mm Hg. Pulz 70 úderov za minútu. Pacient bol pripravený na operáciu - bol mu predpísaný hlad, boli urobené očistné klystíry, oholené operačné pole, obviazané dolné končatiny elastickým obväzom.

ODÔVODNENIE OPERÁCIE

Prítomnosť chronickej kalkulóznej cholecystitídy s častými záchvatmi, ktoré nemožno medicínsky zastaviť, je indikáciou pre elektívnu cholecystektómiu. Bol získaný súhlas pacienta s operáciou.

PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU

V predvečer operácie pacient dostal očistné klystíry, pacient sa osprchoval, operačné pole oholilo, dolné končatiny obviazali elastickým obväzom. V deň operácie bol naplánovaný hlad.

Premedikácia:

Amoxyclav 1,2 i/v, Promedoli 2% - 1,0 i/m Dimedroli 1% -1,0 i/m, Atropini 0,1% -0,5 i/m.

POPIS PREVÁDZKY

Cholecystektómia 7. 9. 2006 12: 00-14: 00

Horno-stredná laparotómia bola vykonaná v endotracheálnej anestézii. Žlčník má zrasty, je zamotaný omentom, je napätý, opuchnutý.V lúmene je zubný kameň do priemeru 4 cm. Cholecystektómia s podviazaním cystickej artérie a pahýľa cystického kanálika a zošitím pečeňového lôžka. Subhepatálny priestor je odvodnený PVC hadičkou. Hemostáza. Vrstvené stehy na rane s pridaním podkožného tukového tkaniva gumovým pásikom. Aseptický obväz.

Príprava: Chronická cholecystitída žlčníka 10 * 8 * 0,5 bola odoslaná na histologické vyšetrenie.

POOPERAČNÝ DENNÍK.

14.00 - Pacient bol privezený z operačnej sály k ventilátoru - s vakom Ambu. Prenesené do ventilátora s aparatúrou FAZA-5 s parametrami ventilácie plynu. Koža bola neprehliadnuteľná. Auskultačné dýchanie sa vykonáva vo všetkých častiach pľúc. Brucho bolo normálne. TK 130/80 mm Hg. Pulz 80 úderov za minútu

17.00 - Na pozadí obnovenia svalového tonusu po sanitácii TBA a ústnej dutiny bola pacientka extubovaná.

20.00 8 09 rok 2006- Prevedené z OITAR Stav pacienta je uspokojivý. Sťažnosti na miernu bolesť v oblasti pooperačnej rany, horkosť v ústach. Vezikulárne dýchanie. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Jazyk je vlhký, pokrytý bielym povlakom. Brucho je mäkké a v oblasti operačnej rany stredne bolestivé. Peristaltika je pomalá. Oblasť pooperačnej rany je hyperemická a edematózna. Pozdĺž drenáže sa vypúšťalo malé množstvo serózno-hemoragického výtoku. TK 120/80 mm Hg Pulz 69 úderov za minútu. Moč sa uvoľňuje katétrom. Diuréza je primeraná.

9 09 .2006 - Stav pacienta je stredne závažný. Sťažnosti na miernu bolesť v oblasti pooperačnej rany, nadúvanie, kašeľ. Vezikulárne dýchanie vľavo pod uhlom lopatky je počuť jednotlivé suché roztrúsené chrapoty, keď kašeľ zmizne. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Jazyk vlhký, pokrytý bielym kvetom, brucho mäkké, stredne bolestivé v oblasti operačnej rany. Rana je v uspokojivom stave. Serózno-hemoragický výtok z rany, edém a hyperémia sa znížili. Obväz bol vymenený TK 110/80 mm Hg. Pulz 71 úderov za minútu. Nie je tam stolička. Pacientovi sa dodáva hadička na výstup plynu.

11 09 2006 - Stav pacienta je stredne závažný. Sťažnosti na miernu bolesť v oblasti pooperačnej rany, kašeľ. Vezikulárne dýchanie, sipot nie je počuť. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Jazyk vlhký, pokrytý bielym kvetom, brucho mäkké, stredne bolestivé v oblasti operačnej rany. Rana je v uspokojivom stave. Malé množstvo výtoku z rany. V oblasti pooperačnej rany nebola zistená žiadna infiltrácia. Obväz bol vymenený pri krvnom tlaku 120/80 mm Hg. Pulz 68 úderov za minútu.

12 09 .2006 - Stav pacienta je uspokojivý. Žiadne sťažnosti. Vezikulárne dýchanie. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Jazyk vlhký, pokrytý bielym kvetom, brucho mäkké, stredne bolestivé v oblasti operačnej rany. Rana je v uspokojivom stave, hojí sa primárnym zámerom. V oblasti pooperačnej rany nebola zistená žiadna infiltrácia. Nie je odnímateľný. Odtok je odstránený. Obväz bol vymenený pri krvnom tlaku 120/80 mm Hg. Pulz 62 úderov za minútu.

LIEČBA

Difenhydramín 1,0-1% IM pri 22 00

Ketorol 1,0 i/m 3p za deň.

Amoxiclav 1 tab 3 r denne

Proserin 0,06% -2,0 s / c 2 r za deň

Fyzikálny roztok 200 ml + KS! 4 % -1,0

Epikríza

Pacientka Sarkisova Anaida Pavlovna, 60 ročná, bola prijatá na chirurgické oddelenie Krajskej klinickej nemocnice dňa 09.06.2006 o 10:00 v súvislosti s akútnym záchvatom cholecystitídy. Útok bol zatknutý. Vykonaná cholecystektómia dňa 07.09.2006, 2006 v endotracheálnej anestézii. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové. Pacientovi bola predpísaná liečba a boli poskytnuté príslušné odporúčania.

Vypúšťanie je plánované v najbližších dňoch.

PREDPOVEĎ

Prognóza pre život je priaznivá, zotavenie. Úplné obnovenie pracovnej kapacity.

Vzdelávacia história ošetrovateľstva

Lekárska karta č. 4335 hospitalizovaného pacienta

Dátum a čas prijatia: 22.05.2010 o 13:20

Oddelenie: detské oddelenie č.8

Celé meno: XXX (25.09.09)

Ženské pohlavie

Vek: 8 mesiacov

Miesto bydliska: Slavyansk-on-Kuban, ul. Sportivnaya, 3 m2 27

Rodičia: matka: XXX, 24, Kuban energosbyt JSC, inžinier.

Otec: XXX 24, Azov Černomor, finančný manažér.

Kto poslal pacienta: sanitka

Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: ARVI

Diagnóza pri prijatí: ARVI

Klinická diagnóza: ARVI

História medicíny

Dátum: 22 / v čas: 13:20

Sťažnosti: zvýšenie teploty na 38,9 ° C, suchý kašeľ, choroba 2 dni.

Dieťa od 1 tehotenstva, 1 pôrodu. Tehotenstvo bolo bezproblémové. Priebeh pôrodu je naliehavý.

Váha bábätka pri narodení: 3675 g, dĺžka: 54 cm, Apgar skóre 5/7. z nemocnice prepustena na 5. den s vahou 3650g.Zvysok pupocnej snury odpadol na 3. den. Bol aplikovaný na prsia na 3. deň. Novorodenecké obdobie bolo bezproblémové.

Dojčatá: dojčené do 1. mesiaca.

Výživa je teraz primeraná veku.

Životné podmienky sú vyhovujúce. Režim, prechádzky a jedlo sú primerané veku. Správanie dieťaťa je pokojné.

Alergická anamnéza: kožná vyrážka z kravského mlieka.

Epidemiologická história. Posledné 3 týždne som nikam mimo regiónu nešiel, nekomunikoval som s infekčnými pacientmi.

Dynamika fyzického a psychomotorického vývoja

Hlavičku drží od 2 mesiacov, od 6 mesiacov sedí, nechodí. Chôdza od 3 mesiacov.

V súčasnosti: váha - 9400, výška - 70 cm, obvod hlavy - 43,5 cm, obvod hrudníka - 43 cm.Fyzický a psychomotorický vývoj zodpovedá vekovým normám.

Informácie o preventívnom očkovaní:

Dátumy očkovania sú správne.

Žltačka typu B

Detská obrna

Všeobecný stav - stredná závažnosť, aktívna poloha, normálne správanie.

Vedomie je jasné.

Váha - 9400 g, výška - 70 cm, obvod hlavy - 43,5 cm, obvod hrudníka - 43 cm, teplota - 38,9 °C.

Koža je čistá, normálnej farby.

Viditeľné sliznice sú vlhké.

V hltane - hyperémia zadnej faryngálnej steny.

Podkožný tuk je dobre vyvinutý.

Žiadny edém.

Lymfatické uzliny - nezväčšené, pri palpácii nebolestivé.

Svaly: dobre vyvinuté, normálny tonus, bezbolestné pri palpácii.

Kĺby a kosti: nezmenené, pohyby sú voľné, nebolestivé.

Dýchací systém

Rytmické dýchanie, frekvencia dýchania 28/min. Dýchanie nosom je ťažké, hrudník má normálny tvar.

Obehový systém

Pulz - 128 / min., Rytm. Nie sú žiadne pulzácie a vydutie krčných žíl.

Zažívacie ústrojenstvo

Chuť do jedla je normálna, žuvanie, prehĺtanie a prechod potravy cez pažerák nie sú narušené. Grganie, pálenie záhy, vracanie - nie. Zadná stena hltana je hyperemická. Tvar brucha je normálny. Pri palpácii brucha je brucho mäkké, nebolestivé. Hnačka - nie. Niekedy dochádza k zápche.

močový systém

Močenie je voľné, bezbolestné, časté. Farba moču je slamovo žltá. V oblasti projekcie obličiek nie je žiadny opuch alebo začervenanie.

Nervový systém a zmysly

Poruchy sluchu a zraku neboli odhalené. Potenie je mierne. Stav vlasovej línie je normálny.

Laboratórny výskum

UAC + mor od 23.05.10

ОАМ od 23.05.10

Mor - neg.

Erytrocyty - 3,4 T / L Reakcia - neutrálna

Hb - 100 g / g Špec. hmotnosť - 1010

Leukocyty - 3,8 g / l Bielkoviny - neg.

ESR - 3 mm cukor - neg.

Epitel. cl. - slobodný

Leukocyty - 1-2 v zornom poli

Feces na i/g + caprogram od 24.5.10.

Feces - žltozelené, zdobené, mäkké.

i / r - nenájdené.

Výter z hrdla a nosa z 23.05.10

Cyphobol - pocity.

Cefotaxim je stabilný.

Farmakoterapia

Suprastin (injekčný roztok):

Indikácie:

žihľavka,

angioedém (Quinckeho edém),

sérová choroba

sezónna a celoročná alergická rinitída,

konjunktivitída,

kontaktná dermatitída,

Svrbivá pokožka

akútny a chronický ekzém,

atopická dermatitída,

alergie na potraviny a lieky,

alergické reakcie na uhryznutie hmyzom.

Kontraindikácie:

precitlivenosť na zložky lieku,

akútny záchvat bronchiálnej astmy,

novorodenci (donosené a predčasne narodené),

tehotenstvo,

obdobie laktácie.

Buďte opatrní: glaukóm s uzavretým uhlom, retencia moču, zhoršená funkcia pečene a obličiek, kardiovaskulárne ochorenia, starší pacienti.

Analgin (Analginum):

Indikácie: bolestivý syndróm rôzneho pôvodu (bolesti hlavy, migrény, bolesti zubov, neuralgie, pooperačné bolesti, horúčkovité stavy pri infekčných a zápalových ochoreniach.

Kontraindikácie:

precitlivenosť na deriváty pyrazolónu,

sklon k bronchospazmu,

závažné poruchy funkcie pečene a obličiek,

krvné choroby.

Cefantral (cefotaxím):

Indikácie:

Závažné bakteriálne infekcie spôsobené citlivými mikroorganizmami:

infekcie centrálneho nervového systému (meningitída),

dolné dýchacie cesty a orgány ORL,

močové cesty,

kĺby,

kožu a mäkké tkanivá,

panvové orgány,

infikované rany a popáleniny,

zápal pobrušnice,

endokarditída,

prevencia infekcií po operácii,

Kontraindikácie:

precitlivenosť na cefalosporínové antibiotiká (vrátane penicilínov, karbapenémov), u detí do 2,5 roka intramuskulárne podanie lieku.

S opatrnosťou: počas novorodeneckého obdobia, počas tehotenstva a počas laktácie, u pacientov s poruchou funkcie obličiek a pečene, s ulceróznou kolitídou (vrátane anamnézy).

Vybíjaná epikríza

  1. Celé meno: XXX
  2. Vek: 8 mesiacov.
  3. Bol prijatý so sťažnosťami: zvýšenie telesnej teploty na 38 °,
  4. Pri vyšetrení: stav strednej závažnosti, zhoršené zdravie.

Uskutočnil sa prieskum:

UAC + mor: (Mor - neg., Erytrocyty - 3,4 T / l, Hb - 100 g / g, Leukocyty - 3,8 g / l, ESR - 3 mm).

OAM: (Konkrétna hmotnosť - 1010, Proteín - neg., Cukor - neg., Epitelové bunky - jednotlivé, leukocyty - 1-2 v zornom poli).

Feces na i / r: (i / r sa nenašiel).

Výter z hltana a nosa:

Citlivosť na antibiotiká:

Cyphobol - pocity.

Cefotaxim je stabilný.

Vykonané ošetrenie:

Tsifobol 350 tisíc x 3 rubľov

Suprastin 0,3

Analgín 50% -0,2

Cefotaxim 300 tisíc х 3 rubľov

Počas choroby a v prvých týždňoch rekonvalescencie je vhodné podávať dieťaťu multivitamíny, najmä vitamín C. Primárna prevencia zahŕňa racionálnu výživu, dostatok čerstvého vzduchu a dobrú starostlivosť.

Školenie

Názov lekárskej inštitúcie BUZ Sharkanskaya RB


Dátum prijatia

Oddelenie Terapeutické oddelenie č.4

Žiadna lieková intolerancia

Prekonané choroby: Botkinova choroba, tuberkulóza, pohlavné choroby

choroby, diabetes mellitus, žiadne iné

CELÉ MENO. (vrátane mena, na ktoré je zvyknutý) Vakhrushev Daniil Alekseevich

Vek _1 mesiac __________

zloženie rodiny ( matka otec, sestry, bratia, babky, dedkovia), opatrovateľka______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Trvalé bydlisko okres Sharkansky, obec Petunki, ulica Shkolnaya, č. 6

Sociálne údaje: vychovaný doma, v zariadení starostlivosti o deti, navštevuje materskú školu, školu

Núdzové telefónne číslo (príbuzní) 89524005246

Réžia

Klinická diagnóza: Primárna hypotyreóza


Doplnil: Vakhrushev Anton

Kontroloval: Zhulanova M.M.

Počiatočný kontrolný zoznam ošetrovateľstva

Výška 60 váha 4000 obvod hlavy 36

Obvod hrudníka ___ 36_______ fyzický vývoj ____ normálny _________________

Žiadna sťažnosť

I. DÝCHANIE Subjektívne údaje: Dýchavičnosť: áno / nie Kašeľ (suchý, vlhký, štekací, nočný, záchvatový, s reprízou): áno / nie Spútum: áno / nie Vyžaduje sa špeciálna poloha v posteli: áno / nie Zmena hlasu (chrapľavý, nosový, hrubý) Objektívne údaje: Sfarbenie kože a slizníc (akrocyanóza, cyanóza, cyanóza) Normálna Frekvencia dýchania 45 Hĺbka dýchania povrchová Rytmus dýchania rytmický Dýchavičnosť (exspiračná, inspiračná, zmiešaná, účasť pomocných svalov na akte dýchania) nie Spútum ( hnisavý, serózny, krvavý, krvavý, spenený) nie Zápach: áno / nie Pulz 110 / min; rytmický, arytmický krvný tlak 70/45 mm Hg. čl. ZISTENÝ PROBLÉM – drsný hlas
II.Jesť a piť Subjektívne údaje: Smäd: áno / nie Chuť do jedla ( uložené, zvýšená, znížená, chýba) Druh dojčenia Druh dojčenskej výživy Počet zjedenej zmesi 50-60 ml Počet jedál 7x denne Čo preferuje (rodinná strava) Chyby v stravovaní (nepravidelná, podvýživa, zneužívanie korenistých jedál, zlé žuvanie ): Áno / nie Dyspepsia (pálenie záhy, grganie, nevoľnosť, vracanie) Potravinová alergia (špecifikujte produkt) Zubný kaz, defekty skloviny, abnormality uhryznutia Sucho v ústach: áno /Nie Schopnosť samokŕmenia: áno / nie Dodatky / Sestrine poznámky Objektívne údaje: Diéta č.15 Správna hmotnosť 3700 Denný príjem tekutín Povaha zvratkov nie Protézy: áno / nie Stav chrupu (kazy, defekty skloviny, maloklúzia) Poruchy žuvania: áno / nie Porucha prehĺtania: áno / nie Porucha sania: áno / nie Gastrostómia: áno / nie ZISTENÝ PROBLÉM - Vysoká hmotnosť
III.IZOLÁCIA Frekvencia stolice 3x denne Charakter stolice ( kvapalina, formalizované) Patologické nečistoty nie Fekálna inkontinencia: áno / nie Močenie ( normálne, bolestivé, ťažké, inkontinencia, inkontinencia, enuréza) Denné množstvo V noci stúpa: áno / nie Schopnosť samostatne používať toaletu: áno / nie Používa hrniec: áno / nie Dodatky / Sestrine poznámky Kolostómia (ileostómia) nie Nadúvanie: áno / nie Povaha moču ( bežné, zakalené, farba piva, mäsové škvarky) Katéter nie Cystostómia: áno / nie Edém (prírastok hmotnosti, retencia moču): áno / nie
IV. SEN SEN ( nie zlomené, prerušované, rýchle prebúdzanie, ranné zaspávanie, nespavosť) Pohodlie v posteli: Áno/ žiadne dodatky / poznámky sestry V noci spí: Áno/ nie Počas dňa: Áno/ nie Koľkokrát sa zobudí (uveďte možné dôvody) ____________ ________________________________ Počet spánku (krát) 3-krát denne ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
V. HYGIENA A VÝMENA ODEVU Svrbenie: áno / nie Lokalizácia Stará sa o svoj zovňajšok (rodičovská starostlivosť) áno Schopnosť umývať a česať, starať sa o ústnu dutinu, umývať celé telo, prebaľovať samostatne: starostlivosť rodičov Prírastky / Komentáre sestry Stav kože a slizníc ( normálne, suchý, vlhký) Farba (normálna, bledosť, cyanóza, hyperémia, žltosť) Stav pupočnej rany: neskorý výtok z pupočnej šnúry Dekubity nie Iné defekty (škrabanie, pichanie, plienková vyrážka) nie Charakter krčných mandlí v norme Jazyk je v norme Defekty ústnej sliznice nie Zápach z úst: Áno / nie posteľná bielizeň: čisté/ špinavá dezinfekcia: kompletný/ čiastočné ZISTENÝ PROBLÉM - Dlhotrvajúca žltačka - neskorý výtok z pupočnej šnúry
VI.ÚDRŽBA TEPLOTY TELA Chlad: áno / nie Pocit tepla: áno / nie Dodatky / Sestrine poznámky Telesná teplota 36,7 ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
VII.BEZPEČNOSŤ Rizikové faktory: Alergia nie Fajčenie, zneužívanie návykových látok nie Alkohol (nadmerný) nie Pád: áno / nieČasté stresové situácie: áno / nie Iné (patológia tehotenstva, pôrod, prechladnutie, prehriatie, lieky, nedostatočný pobyt na čerstvom vzduchu, nepresnosti vo výžive, očkovanie) nie Postoj k chorobe Schopnosť samostatne užívať lieky nie Potreba informácií áno Bolesť nie Čo prináša úľavu Doplnky / Sestra poznámky Orientácia v čase a priestore, seba: Áno/ nie / dochádza k epizódam dezorientácie Rezervy (okuliare, šošovky, načúvacie pomôcky, vychádzková palica, iné) nie Schopnosť zachovať si vlastnú bezpečnosť: áno / nie ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
VIII.POHYB Pohybuje sa samostatne: áno / nie Pohyby s asistenciou pri nechôdzi Obmedzenie pohybu v určitých svalových skupinách nie Chôdza na toaletu: áno / nie Otočí sa v posteli: áno / nie Zvýšenie objemu pasívnych pohybov nie Dodatky / Poznámky sestry Režim motora ( všeobecný, oddelenie, posteľ, prísna posteľ) Poloha v posteli ( aktívny, pasívne, nútené, nezvyčajné držanie tela, ranná stuhnutosť) ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
IX. KOMUNIKÁCIA Rodinný stav Slobodná rodina Podpora: Áno/ nie Podpora mimo rodiny áno Ťažkosti v komunikácii nie Dodatky / poznámky sestry Vedomie, jasná reč (normálna, narušená, neprítomný) Pamäť si pamätá tváre Vision ( normálne, postihnutý) Sluch ( normálne, znížené) ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
X. REKREÁCIA A PRÁCA Voľný čas nie Komunikácia s rovesníkmi: áno /Nie Pracovná schopnosť: áno / nie Akademický výkon v norme Dodatky / Poznámky sestry ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy
XI.NPR (do 3 rokov) Počet slov 0 Emócie radosť, nespokojnosť Aktívna reč nie Dodatky / Pripomienky sestry Analyzátory vizuálnej orientácie jasné farby Reakcie sluchovej orientácie na známe a neznáme hlasy Všeobecné pohyby môžu pohybovať nohami a rukami Pohyby ( ruky, akcie s predmetmi, chôdza) Zrozumiteľná reč nie Hra (akcie s predmetmi, zápletka) nie Zručnosti a zručnosti v procesoch (obliekanie, používanie hrnca, jedenie) Vnímanie farieb je normálne ZISTENÝ PROBLÉM -Žiadne problémy

Následná ošetrovateľská karta

dátum
Dni v nemocnici
Vedomie:
jasný + + + + + + + + + + + + + + + + + +
zmätený
neprítomný
Sen:
normálne + + + + + + + + + + + + + + + + + +
prerušené
neprítomný
Teplota 36,5 36,7 36,5 36,6 36,6 36,5 36,7 36,5 36,5 36,6 36,6 36,6 36,5 36,7 36,8 36,6 36,7 36,5
Koža N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Farba f f f f f f f f f f f f f f f N N N
prítomnosť a povaha vyrážok - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Dýchanie (NPV)
Kašeľ (suchý, vlhký) - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Spútum - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pulz
PEKLO pravá ruka 70/40 70/45 70/40 70/40 75/40 70/40 70/40 70/45 70/40 70/45 70/45 70/45 75/45 70/40 70/40 70/40 70/40 75/40
AD ľavá ruka 75/40 75/40 75/45 65/40 70/40 75/45 75/45 75/45 75/45 70/45 70/45 70/45 70/45 75/45 75/45 75/45 75/45 75/45
Bolesť - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Príjem potravy:
sám za seba
pomoc Hľadaný. + + + + + + + + + + + + + + + + + +
množstvo:
jedlo (ml)
kŕmenie
Fyzická aktivita:
sám za seba + + + + + + + + + + + + + + + + + +
pomoc Hľadaný. + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Osobná hygiena:
sám za seba
pomoc Hľadaný + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Fyziologické funkcie: - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Stolica - tekutá - kašovitá - zmiešaná s krvou, hlien - dechtovitá - normálna - acholická - hnilobná Žid Žid Žid Žid Žid Žid Žid Žid Žid N N N N N N N N N
Močenie:
Čiastočne v posteli + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Dokáže sa sám regulovať
Inšpekcia na vši - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Karta č Izba č.4

Teplotný list

CELÉ MENO. chorý Vachrušev Daniil Alekseevič

dátum
Chorý deň
Deň pobytu. v nemocnici
NS PEKLO T Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V Mať V
Dych
Váha
Tekutý opitý
Denne. množstvo moču
Stolička
Kúpeľ

Mapa ošetrovateľského procesu

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

TOGBOU SPO

"Tambovská regionálna lekárska vysoká škola"

Samostatná práca na tému:

"História ošetrovateľstva"

Doplnila: Platukhina Marina

Skupina 21s.d.

Tambov 2015

1. pasúdajov

Pobočka: 4 infekčné oddelenie, 7 odd

CELÉ MENO.: Bykov Vladimír Alexandrovič

poschodie: manžel

Dátum narodenia: 01.03.1993

Vek: 22

Trvalý pobyt: Okres Tambov, Novaya Lyada, ulica Stakhonovskaya, 16.

príbuzní: otec Bykov Alexander Vladimirovič

Sociálny status: pracovné.

Kto poslal pacienta: 3 poliklinika.

Referenčná diagnóza inštitúcie:črevná infekcia.

Diagnóza pri prijatí:črevná infekcia.

2. Etapa ošetrovateľského procesu – vyšetrenie pacienta

Sťažnosti: bolesti brucha, slabosť, riedka stolica 5-6x denne.

História ochorenia: Týždeň chorý. Bol liečený: Smecta, Loperamid, Furazolidon. Odporúčané 3 poliklinikami.

Životný príbeh: Podľa pacienta takéto choroby nezniesol. Alergická anamnéza nie je zaťažená, očkovaná.

FYZIOLOGICKÉ VYŠETRENIE

Vedomie: jasné.

Poloha v posteli: aktívna.

Koža: bledá

Teplota: 36,8.

Vlastnosti anatomickej konštitúcie: astenické.

Lymfatické uzliny: nezväčšené.

Kardiovaskulárny systém.

Oblasť srdca sa nemení, pulz je 80 úderov/min, rytmický, normálne napätie. Krvný tlak je 120/80. Žiadny edém.

Dýchací systém.

NPV - 18, hlboký, rytmus nie je narušený, nie sú žiadne známky respiračného zlyhania.

Systém orgánov gastrointestinálneho traktu.

Chuť do jedla je zachovaná, jazyk má normálny tvar a veľkosť, prekrytý bielym kvetom. Bolestivý syndróm pred aktom defekácie, stolica 5-6 krát denne, tekutá. Neexistuje žiadny hemoragický syndróm.

Močový systém.

Močenie je bezbolestné, moč je svetlý. Diuréza je zachránená.

PSYCHICKÉ VYŠETRENIE:

Adekvátne, do kontaktu prichádza ochotne. Primerane reaguje na ochorenie. ošetrovateľské vyšetrenie pacienta lekár

SOCIÁLNY PRIESKUM:

Materiálne zabezpečenie je uspokojivé.

DUCHOVNÉ VYŠETRENIE:

Pravoslávny, pokrstený, verí v Boha, chodí do kostola.

LABORATÓRNE - NÁSTROJOVÉ VÝSKUMNÉ METÓDY:

Všeobecná analýza moču

Množstvo: 80ml

Farba: svetlo žltá

Špecifická hmotnosť: 1019

Bielkoviny: 0,033 %

Cukor: žiadny

Reakcia: kyslá

Leukocyty: 2-3 v f / s

Erytrocyty: chýbajú

Všeobecná analýza krvi

Erytrocyty: 3,96 10 12

Farebný index: 0,99

Hemoglobín: 130 g / l

Leukocyty: 6,3 · 10 8

Analýzavýkaly na i / g

Nezistený.

Koproskopická analýza

Leukocyty: 15-18

Erytrocyty: chýbajú

Hlien: mierne množstvo

Neutrálny tuk: žiadny

Mastné pre vás: chýba

Conn. tkanina: veľa

Krvný cukor

4,7 (norma 3,5-5,5)

HD krvi

Močovina: 5,4

Bilirubín: 14,0

Cholesterol: chýba

GGT: chýba

Mikrobiologické vyšetrenie výkalov

Negatívne

3. Štádium ošetrovateľského procesu – Problémy pacienta

Fyziologické problémy pacienta: Bolesť brucha, slabosť, riedka stolica 5-6 krát denne.

Psychické problémy pacienta: nie

Sociálny problém pacienta: nie

Duchovný problém pacienta: nie

Prioritný problém pacienta: Bolesť brucha, riedka stolica.

Potenciálne problémy: Dehydratácia, zhoršenie stavu.

4. Fáza ošetrovateľstva – plánovanie

TOkrátkodobýplánovaniee: Do konca dňa bolesť brucha ustúpi.

Dlhodobé plánovanie: Do konca vypúšťania sa stav normalizuje.

5. Fáza ošetrovateľstva – implementácia

Funkcia samostatnej sestry:

1.Zavolajte lekára prostredníctvom tretej strany.

2. sledovať dodržiavanie diéty číslo 4 (podľa predpisu lekára). Zakázané: Surové vajcia, mlieko, cukrovinky, údeniny, konzervy, kyslé uhorky, huby, sódová voda, rôzne šaláty, tvaroh, zelenina a ovocie. Povolené: 1% kefír, minerálna voda, želé, kompót, suché sušienky, cukríky, varené vajcia, varené mäso, ryby, kuracie mäso, varená ryža, cestoviny, zemiaky.

3. sledovať dodržiavanie pokoja na lôžku.

4. na sledovanie krvného tlaku, NPV, srdcového tepu.

5. Poskytnite výdatný nápoj

6.merajte teplotu každú hodinu

7. vyvetrajte miestnosť

8. vymeňte spodnú bielizeň a posteľnú bielizeň

9. dodržiavať režim san-epid

10.vykonávať hygienické opatrenia

11.kontrola príjmu liekov, identifikovať ich vedľajšie účinky

12.Pripravte sa na laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu

Závislá funkcia sestry:

Ciprofloxacín 500 mg 2x denne perorálne, Bifidum bacterin 2 kapsuly 2x denne po dobu 5 dní, infúzna terapia na detoxikáciu v objeme 1000 ml, glukóza 5% 400 ml, 4% chlorid vápenatý, Novocain 0,25% 10, 0 ml , Acesol 200,0, Papaverín 2% 2,0.

Dozorný denník

08.06.15 Stav je mierny, koža je bledá, brucho mäkké, mierne bolestivé v oblasti sigmoidálneho hrubého čreva, mierne dunenie. Stolica je tekutá, normálnej farby. Diuréza je zachránená. NPV-18 min, pulz 80 min, teplota 36,8, krvný tlak 120/80 mm Hg.

09.06.15 Stav je bez zhoršenia, koža je ružová, brucho mäkké, menej bolestivé v sigmoidnom hrubom čreve, mierne škvŕkanie. Stolica je riedka, menej častá. Diuréza je zachránená. NPV-18 min, pulz 72 min, teplota 36,6, TK 115/70 mm Hg.

10.06.15 Stav nezmenený, koža ružová, bruško mäkké, nebolestivé. Stolička je viac zdobená. Diuréza je zachránená. NPV-20 min, pulz 70 min, teplota 36,5, TK 110/70 mm Hg.

11.06.15 Stav je uspokojivý, pokožka je ružová a čistá, bruško jemné, nebolestivé. Stolička je zdobená. Diuréza je zachránená. NPV-16 min, pulz 64 min, teplota 36,6, TK 100/70 mm Hg.

12.06.15 Stav je uspokojivý, pokožka je ružová a čistá, bruško jemné, nebolestivé. Nebola tam stolička. Diuréza je zachránená. NPV-18 min, pulz 68 min, teplota 36,7, TK 110/75 mm Hg.

13.06.15 Stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti. Pokožka je normálna, brucho mäkké, nebolestivé. Stolička je dekorovaná v bežnej farbe. Diuréza je zachránená. NPV-20 min, pulz 71 min, teplota 36,6, krvný tlak 115/75 mm Hg.

6. Etapa ošetrovateľského procesu - stupeň eefektívnosť ošetrovateľstva

Stav pacienta sa vrátil do normálu. Cieľ bol dosiahnutý.

Uverejnené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

    Ošetrovateľstvo. Teória ošetrovateľstva a ošetrovateľský proces. Organizácia ošetrovateľského procesu v intenzívnej starostlivosti. Úlohy sestry na jednotke intenzívnej starostlivosti. Štandardizácia v odbornej praxi sestry. Identifikácia problémov pacienta. Karta ošetrovateľskej starostlivosti.

    test, pridaný 11.12.2003

    Organizačné a psychologické podmienky pracoviska sestry chirurgického oddelenia Shakhunskaya CRH. Ošetrovateľské vyšetrenie pacienta s herniou a registrácia preukazu ošetrovateľskej starostlivosti. Výchova pacienta a rodiny.

    semestrálna práca, pridaná 16.08.2015

    Zakladateľ moderného ošetrovateľstva. Naši krajania v dejinách ošetrovateľstva. Koncept ošetrovateľstva. Ošetrovateľský proces pozostáva z piatich hlavných etáp. Ošetrovateľské vyšetrenie. Formulácia ošetrovateľskej diagnózy.

    abstrakt, pridaný 18.02.2007

    Primárne ošetrovateľské hodnotenie pacienta s ochorením obličiek. Pojem ochorenia obličiek a ošetrovateľský proces s nimi. Núdzové stavy, prevencia a rehabilitácia ochorení obličiek. Organizácia a poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti.

    prezentácia pridaná dňa 02.11.2014

    Formovanie starostlivosti v Rusku X - XVII storočia. Rozvoj ošetrovateľstva v 18. storočí Ošetrovateľská starostlivosť v 19. storočí Reforma vzdelávania sestier na začiatku 20. storočia. V Rusku sa povolanie „zdravotných sestier“ považovalo za rešpektované.

    abstrakt, pridaný 23.10.2003

    Etiológia a klinické znaky diskulačnej encefalopatie; jej formy, metódy diagnostiky a spôsob liečby. Etapy ošetrovateľského procesu: vyšetrenie pacienta a rozbor výsledkov, plánovanie a realizácia intervencie, vyhodnotenie výsledkov liečby.

    správa z praxe, pridaná 12.10.2012

    Charakteristika ošetrovateľskej starostlivosti pri ochoreniach pečene. Štruktúra pečene, jej funkcie, umiestnenie a veľkosť. Analýza zvláštností ošetrovateľského procesu v rehabilitačnom procese u pacientov s ochorením pečene. Organizácia štúdie a jej výsledky.

    práca, pridané 28.05.2015

    Štruktúra kože, jej hlavné funkcie. Klasifikácia popálenín, určenie oblasti lézie. Prvá pomoc pri popáleninách. Ošetrovateľský proces v zdravotníckom zariadení. Úloha sestry pri vyšetrovaní pacientov s tepelnými popáleninami. Vlastnosti ošetrovateľskej starostlivosti.

    abstrakt, pridaný 25.03.2017

    História vývoja ošetrovateľstva vo svete. Formovanie ošetrovateľskej starostlivosti v Rusku v X-XVII storočí. Chirurg v modernom Rusku. Tendencie k určitej samostatnosti v práci sestry. Profesijné postavenie a vplyv lekárov.




Súvisiace články

Najnovšie články
Populárne články
Voľba redaktora
rzdoro.ru