За время прохождения преддипломной практики наблюдала за пациентом.
Пациент№1
Паспортная часть
Возраст: 1944 г.
Дата поступления; 05.04.15г. 11.00
Дата выписки: продолжает получать лечение
Место работы: пенсионерка
Поступление по скорой помощи
Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.
Предварительный диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.
Клинический диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.
Диагноз при выписке: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.
Жалобы: Головная боль, вялость, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.
Анамнез болезни.
Со слов больной 05.04.14г., за час до поступления пациентка Д мыла окна в доме стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.
Анамнез жизни.
Пациентка Д. 1944г.р. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена.
Эпидемиологическииий анамнез:
В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.
Предварительный диагноз
На основании жалоб: головная боль, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.
Заключение:
На основании полученных данных можно поставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.
Рентгенограмма костей черепа 05.04.15г.
Заключение: на рентгенограмме изменений (трещин, переломов) костей черепа нет.
Клинический диагноз
На основании жалоб: головная боль, вялость, боли в области левой полвины грудной клетки.
Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.
Заключение:
На основании этиологического, дифференциального диагнозов, можно поставить диагноз: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.
- 1. Постельный режим.
- 2. Холод на голову.
- 4. Медикаментозное лечение:
- 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в
Аскорбиновая кислота 5%- в/в
- 2. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в
- 3. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
- 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м
- 5. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
- 6. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
- 7. Анальгин 25% - 4,0 в/м
- 8. Димедрол 1% - 2,0 в/м
Обоснование лекарственных назначений:
С целью дегидратационной терапии:
1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в
Аскорбиновая кислота 5%- в/в
- 2. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
- 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м
С целью улучшения дыхания и профилактика посттравматической пневмонии:
- 1. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
- 2. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
С целью обезболивания:
- 1. Анальгин 25% - 4,0 в/м
- 2. Димедрол 1% - 2,0 в/м
Беспокоят головные боли, вялость, боли в левой половины грудной клетки общее состояние удовлетворительное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 120/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
- 1. Постельный режим.
- 2. Холод на голову.
- 3. Выполнение врачебных назначении.
- 4. Медикаментозное лечение:
- 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в
2. Аскорбиновая кислота 5%- в/в
3. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в
4. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
5. Фурасемид 1% - 2,0 в/м
6. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
7. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
8. Анальгин 25% - 4,0 в
9. Димедрол 1% - 2,0 в/м
Выписана через 7 дней.
При соблюдении вышеуказанного лечения прогноз благоприятный.
- 1. продолжать постельный режим.
- 2. не перегружать нервную систему.
- 3. встать на учет к невропатологу.
Пациент№2
- 1. Шемелин Александр Иванович
- 2. 21 год
- 3. Студент
- 4. с.Дульдурга 9-е Января 8,2
- 6. Дата поступления больного в отделение: 11.04.2015г. 9.30
- 7. Диагноз при поступлении Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
- 8. Резус принадлежностьRh “+”
- 9. Группа кровиI (0)
- 10. Диагноз клинический Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
- 11. Диагноз заключительный Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
- 12. Операция: Резекционная трепанация черепа слева.
- 13. Осложнения: нет.
- 14. Сопутствующие заболевания нет
Жалобы при поступлении : на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области Жалобы на момент курации : на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль.
Анамнез болезни
Считает себя больным с -02.04.15г., когда получил травму - упал с мотоцикла, потерял сознание. Скорой помощью был доставлен в приемный покой ГУЗ «Агинской окружной больницы», где был поставлен диагноз Тяжелая ЧМТ, гематома левой гемисферы.08.04.15г. Госпитализирован в травматологическое отделение.
Анамнез жизни
Родился в 1993 году. Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Учился хорошо. В 2013г. поступил в Забггпу. В настоящее время студент. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, ангина.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез отягощен.
Трансфузионный анамнез чист
Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.
Плановая операция: Резекционная трепанация черепа слева.
Показания к операции: наличие костного дефекта свода черепа является показанием к пластике его аллотрансплантантом.
Послеоперационные назначения
- 1. стол 0.
- 2. режим постельный первые трое суток после операции
- 5. Sol. Analgini 50% - 2,0
- 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние удовлетворительное.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
- 1. стол №10.
- 2. режим постельный
- 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
- 4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
- 5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
- 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
- 7. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
- 8. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
- 9. перевязка
- 10. Провести ОАК, ОАМ, БАК
- 14.04.14 г.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t - 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие воспаления и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
- 1. стол № 10.
- 3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
- 4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
- 5. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
- 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
- 7. перевязка.
- 8. Провести ЭКГ
- 16.04.15 г.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t - 36,9С.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.
Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения
- 1. стол № 10.
- 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3.Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
- 4 Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
- 5. перевязка.
- 6. отменить антибиотики и анальгин с димедролом.
- 22.04.14 г.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t - 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
- 1. стол № 10
- 2. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
- 3. перевязка.
Готовится к выписке.
Пациент №3.
- 1. Ф. И. О.
- 2. Возраст
- 3. Образование
- 4. Место работы
- 5. Адрес места жительства
- 6. Дата поступления больного в отделение: 21.04.2014г. 9.30
- 7. Диагноз при поступлении Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
- 8. Диагноз клинический Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Со сдавлением острой внутримозговой гематомой слева. Перелом основания черепа слева. Отогемаликворея слева. Алкогольное опьянение.
- 9. Операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.
- 10. Осложнения: мозговая кома II степени.
- 11. Сопутствующие заболевания нет
Обоснование диагноза.
Диагноз выставлен на основании жалоб, со слов врача скорой помощи на отсутствие сознания, наличие подкожной гематомы в теменной области слева; анамнеза: со слов врача скорой помощи найден на улице в канаве возле кафе 21.04.14г около 10часов, в мозговой коме со следами ЧИТ на голове. Доставлен скорой помощью в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При ЭхоЭг смещением срединных структур слева направо на 3мм. Объективных данных (состояние тяжелое, сознание кома, OD Согласие брата больного на оперативное вмешательство получено. Экстренная операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы. Послеоперационные назначения Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в Состояние тяжелое. Кома. Кожа чистая. Дыхание ИВЛ Sp02- 96%. сердечные тоны ритмичные ЧСС 97. АД 140/80. Живот не вздут. Моча через катетер светлая, диурез сохранен. Назначения: Состояние тяжелое. Сознание - медикаментозная плегия. Кожа чистая. Температура тела 37.8 С. Пациент переведен в специализированное нейрохирургическое отделение в г. Чита. Ставропольская Государственная
Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии. Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З. Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ Куратор- студентка 510 А группы Слайковская Ольга Николаевна. Ставрополь, 2006 г. Общие данные
Фамилия, имя, отчество:
Саркисова Анаида Павловна.
Возраст:60 лет. Пол: женский. Образование: высшее. Семейное положение: замужем. Профессия: Инженер-химик. Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии. Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9. Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 . Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи.. Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: Нет Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г. Начало курации: 7 09 2006г. 08 50. 7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту. ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
: СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус. Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании. Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно. Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла. Отеки на голенях вечером, после ходьбы. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы нет ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ
Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме. ЛИХОРАДКА
Повышения температуры до госпитализации не было. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез болезни) Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету. Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением. Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет. Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: Удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: Активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: правильное. Конституциональный тип: нормостенический. Рост 160 см. Вес 86 кг. Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу. Склеры обычной окраски, не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет. Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено. Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет. Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Расположение нижних границ лёгких:
Правое
Левое
Linea parasternalis V межреберье Linea medioclavicularis Linea axillaries anterior Linea axillaries media Linea axillaries posterior Linea scapularis Linea paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краёв лёгких:
На выдохе Суммарная На выдохе Суммарная Linea axillaries media Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет. ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены. Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
: 1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины 2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. 3. верхняя – в 3-м межреберье.. конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см Аускультация сердца: 1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет. 2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски. Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи. Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы. ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.
Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову 1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.) 2. По срединной линии: размер 8 см. 3. По левому рёберному краю: размер 7см. Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая. Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
локальный статус
Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные
Общий анализ крови
6 09.2006 Гемоглобин 132 г/л Лейкоциты 4,7х10 9 СОЭ 10 мм/ч Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы 6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно
6 09.05 - Биохимический анализ крови.
Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л непрямой 13,0 мкмоль/ л прямой 0 мкмоль/ л АСТ 17 Ед/л АЛТ 18 Ед/л Мочевина 4.8 ммоль/ л Креатинин 70 мкмоль/ л Общий белок 68 г/ л Глюкоза 4,79 ммоль/ л Анализ мочи
: 7 09.06
Цвет – соломенно-желтый. Удельный вес – 1016. Реакция – кислая. Белок – не обнаружен. Эпителий почечный 1 плоский 7 Споры дрожжевых грибов Инструментальные исследования
ЭКГ 7 09 2006
Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г
. Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей. Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб
: боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза
боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации
: расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований:
- Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз
: Хронический калькулезный холецистит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой. Острый холецистит Острый аппендицит Язвенная болезнь Почечная колика Характер болей В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков Прочие жалобы Тошнота, рвота, не приносящая облегчения Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка Диспепсические симптомы Возможна дизурия Желчекаменная болезнь Язвенная болезнь Мочекаменная болезнь Развитие Обычно подострое Чаще хроническое Объективное обследование Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует Дополнительное обследование УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении Чаще без особенностей Эритроцитурия КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический калькулезный холецистит.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК
7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод. Премедикация: Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00 Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка. Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.
14.00
- Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин 17.00
- На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована. 20.00 8 09
2006 г
- Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный. 9 09
.2006
- Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка. 11 09
2006
- Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин. 12 09
.2006
- Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.
ЛЕЧЕНИЕ
Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00 Кеторол 1,0 в/м 3р в день. Амоксиклав 1 таб 3 р в день Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0
ЭПИКРИЗ
Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации. В ближайшие дни планируется выписка. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности. Учебная сестринская история болезни Медицинская карта №4335 стационарного больного
Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20 Отделение: детское отделение палата №8 Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.) Пол: женский Возраст: 8 месяцев Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27 Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер. Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами. Кем направлен больной: скорая помощь Диагноз направившего учреждения: ОРВИ Диагноз при поступлении: ОРВИ Диагноз клинический: ОРВИ Анамнез заболевания Дата: 22/v время: 13:20 Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день. Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные. Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений. Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца. В настоящее время питание соответствует возрасту. Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное. Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже. Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась. Динамика физического и психомоторного развития Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев. В настоящее время: вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам. Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют. Гепатит В Полиомиелит Общее состояние - средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное. Сознание - ясное. Вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура - 38,9°С. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Видимые слизистые - влажные. В зеве - гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Лимфатические узлы - не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные. Система органов дыхания Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы. Система органов кровообращения Пульс - 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается. Система органов пищеварения Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты - нет. Задняя стенка глотки - гиперемированна. Форма живота - обычная. При пальпации живота - живот мягкий, безболезненный. Поносов - нет. Иногда бывают запоры. Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Нервная система и органы чувств Нарушений со стороны слуха, зрения - не выявлено. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное. Лабораторные исследования ОАК +мор от 23.05.10 г. ОАМ от 23.05.10 г. Мор - отр. Эритроциты - 3,4 Т/л Реакция - нейтральная Hb - 100г/г Уд. вес - 1010 Лейкоциты - 3,8 г/л Белок - отр. СОЭ - 3 мм Сахар - отр. Эпител. кл. - единичные Лейкоциты - 1-2 в поле зрения Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г. Кал - жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий. я/г - не обнаружено. Мазок из зева и носа от 23.05.10 г. Цифобол - чувств. Цефотаксим - устойчив. Фармакотерапия Супрастин (раствор для инъекций): Показания: крапивница, ангионевротический отёк (отёк Квинке), сывороточная болезнь, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, контактный дерматит, кожный зуд, острая и хроническая экзема, атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы насекомых. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый приступ бронхиальной астмы, новорожденные дети (доношенные и недоношенные), беременность, период лактации. С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные. Анальгин (Analginum): Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Противопоказания: повышенная чувствительность к производным пиразолона, склонность к бронхоспазму, выраженные нарушения функции печени и почек, заболевания крови. Цефантрал (Цефотаксим): Показания: Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами: инфекции ЦНС (менингит), нижних дыхательных путей и ЛОР-органов, мочевыводящих путей, суставов, кожи и мягких тканей, органов малого таза, инфицированные раны и ожоги, перитонит, эндокардит, профилактика инфекций после хирургических операций, Противопоказания: повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата. С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе). Выписной эпикриз
Проведено обследование: ОАК +мор: (Мор - отр., Эритроциты - 3,4 Т/л, Hb - 100г/г, Лейкоциты - 3,8 г/л, СОЭ - 3 мм). ОАМ: (Уд. вес - 1010, Белок - отр., Сахар - отр., Эпител. кл. - единичные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения). Кал на я/г: (я/г не обнаружено). Мазок из зева и носа: Чувствительность к антибиотикам: Цифобол - чувств. Цефотаксим - устойчив. Проведено лечение: Цифобол 350 тыс х 3 р Супрастин 0,3 Анальгин 50%-0,2 Цефотаксим 300 тыс х 3 р Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Учебная
Наименование лечебного учреждения БУЗ Шарканская РБ Дата поступления Отделение Терапевтическое палата №4 Непереносимость лекарственных препаратов нет Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие нет Ф.И.О. (в том числе имя, к которому он привык) Вахрушев Даниил Алексеевич Возраст _1 месяц__________ Состав семьи (мама, папа
, сестры, братья, бабушки, дедушки
), няня______ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Постоянное место жительства Шарканский р-он, д.Петуньки, ул.Школьная, д№6 Социальные данные: воспитывается дома
, в детском учреждении, посещает детский сад, школу Телефон экстренной связи (родственники) 89524005246 Кем направлен Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз Выполнил: Вахрушев Антон Проверил: Жуланова М.М. Лист первичного сестринского обследования
Рост 60 вес 4000 окружность головы 36 Окружность груди___36_______ физическое развитие____нормальное________________ Жалобы нет Сестринская карта динамического наблюдения
№ карты № палаты 4 Температурный лист
Ф.И.О. больного Вахрушев Даниил Алексеевич
Карта сестринского процесса
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Размещено на http://www.allbest.ru/
ТОГБОУ СПО «Тамбовский областной медицинский колледж » Самостоятельная работа на тему: ”Сестринская история болезни” Выполнила: Платухина Марина Группа 21с.д. Тамбов 2015 1.
Паспортные
данные
Отделение
:
4 инфекционное отделение, 7 палата Ф.И.О.:
Быков Владимир Александрович Пол:
муж Дата рождения:
01.03.1993 Возраст:
22 года Постоянное место жительства:
Тамбовский р-н, Новая Ляда, ул Стахоновская, д. 16. Родственники:
отец Быков Александр Владимирович Социальное положение:
работающий. Кем направлен больной:
3 поликлиника. Диагноз направившего учреждения:
кишечная инфекция. Диагноз при поступлении:
кишечная инфекция. 2.
Этап сестринского процесса- обследование пациента
Жалобы:
боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки. История болезни:
Болен неделю. Лечился: Смекта, Лоперамид, Фуразолидон. Направлен 3 поликлиникой. История жизни:
Со слов больного подобные заболевания не переносил. Аллергологический анамнез не отягощен, привит. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сознание: ясное. Положение в постели: активное. Кожные покровы: бледные Температура: 36,8. Особенности анатомического телосложения: астеническое. Лимфатические узлы: не увеличены. Сердечно-сосудистая система
. Область сердца не изменена, пульс 80 уд/мин, ритмичный, нормального напряжения.Артериальное давление 120/80. Отеков нет. Система органов дыхания.
ЧДД- 18, глубокое, ритм не нарушен, признаков дыхательной недостаточности нет. Система органов желудочно-кишечного тракта.
Аппетит сохранен, язык нормальной формы и величины, обложен белым налетом. Болевой синдром перед актом дефекации, стул 5-6 раз в сутки, жидкий. Геморрагический синдром отсутствует. Система органов мочевыделения.
Мочеиспускания безболезненное, моча светлая. Диурез сохранен. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Адекватный, вступает в контакт охотно. Адекватно реагирует на заболевание. сестринский обследование пациент медицинский СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Материальное обеспечение удовлетворительное. ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Православный, крещеный, верит в бога, церковь посещает. ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ мочи
Кол-во: 80мл Цвет: светло-желтый Удельный вес: 1019 Белок: 0,033% Сахар: отсутствует Реакция: кислая Лейкоциты: 2-3 в п/з Эритроциты: отсутствуют Общий анализ крови
Эритроциты: 3,96·10 12 Цветной показатель: 0,99 Гемоглобин:130 г/л Лейкоциты: 6,3 ·10 8 Анализ
кала на я/г
Не обнаружены. Копроскопический анализ
Лейкоциты: 15-18 Эритроциты: отсутствуют Слизь: умеренное кол-во Нейтральный жир: отсутствует Жирные к-ты: отсутствуют Соед. ткань: много Кровь на сахар
4,7 (норма 3,5-5,5) БХ крови
Мочевина: 5,4 Билирубин:14,0 Холестерин: отсутствует ГГТ: отсутствует Микробиологическое исследование фекалий
Отрицательный 3.
Этап сестринского процесса- проблемы пациента
Физиологические проблемы пациента:
Боли в животе, слабость, жидкий стул 5-6 раз в сутки. Психологические проблемы пациента:
нет Социальная проблема пациента:
нет Духовная проблема пациента
:
нет Приоритетная проблема пациента:
Боли в животе, жидкий стул. Потенциальные проблемы:
Обезвоживание, ухудшение состояния. 4.
Этап сестринского процесса -планирование
К
раткосрочн
ое планировани
е
:
К концу суток боли в животе утихнут. Долгосрочное планирование:
К концу выписки состояние нормализуется. 5.
Этап сестринского процесса - реализация
Независимая функция медицинской сестры:
1.вызвать врача через третье лицо. 2.следить за соблюдением диеты №4(по назначению врача). Запрещено: Сырые яйца, молоко, кондитерские изделия, колбасы, консервы, соления, грибы, газированную воду, различные салаты, творог, овощи и фрукты. Разрешено: 1% кефир, минеральная вода, кисель, компот, сухое печенье, леденцы, вареные яйца, отварное мясо, рыба, курица, отварной рис, макароны, картофель. 3.контролировать соблюдения постельного режима. 4.контролировать АД, ЧДД, пульса. 5.обеспечить обильное питье 6.измерять температуру через каждый час 7.проветривать палату 8.менять нательное и постельное белье 9.соблюдать сан-эпид режим 10. проводить гигиенические мероприятия 11. контроль приема лекарственных препаратов, выявлять их побочные эффекты 12. подготовить к лабораторно-инструментальным методам исследования Зависимая функция медицинской сестры:
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь, Бифидум бактерин по 2 капсулы 2 раза в день в течении 5 дней, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в объеме 1000 мл, глюкоза 5% 400 мл, 4% кальция хлорид, Новокаин 0,25% 10,0 мл, Ацесоль 200,0 , Папаверин 2% 2,0. Дневник курации
08.06.15
Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, живот мягкий, немного болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 80 мин, температура 36,8, АД 120/80 мм рт ст. 09.06.15
Состояние без ухудшений, кожные покровы розовые, живот мягкий, менее болезненный в области сигмовидной кишки, небольшое урчание. Стул жидкий, менее частый. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 72 мин, температура 36,6, АД 115/70 мм рт ст. 10.06.15
Состояние без изменений, кожные покровы розовые, живот мягкий, безболезненный. Стул более оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 70 мин, температура 36,5, АД 110/70 мм рт ст. 11.06.15
Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Диурез сохранен. ЧДД-16 мин, пульс 64 мин, температура 36,6, АД 100/70 мм рт ст. 12.06.15
Состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые и чистые, живот мягкий, безболезненный. Стула не было. Диурез сохранен. ЧДД-18 мин, пульс 68 мин, температура 36,7, АД 110/75 мм рт ст. 13.06.15
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы в норме, живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, нормального цвета. Диурез сохранен. ЧДД-20 мин, пульс 71 мин, температура 36,6, АД 115/75 мм рт ст. 6. Этап сестринского процесса
- оценка э
ффективности сестринского ухода
Состояние пациента нормализовалось. Цель достигнута. Размещено на Allbest.ru Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода. контрольная работа , добавлен 11.12.2003 Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи. курсовая работа , добавлен 16.08.2015 Основоположница современного сестринского дела. Наши соотечественники в истории сестринского дела. Понятие о сестринском процессе. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринское обследование. Формулировка сестринского диагноза. реферат , добавлен 18.02.2007 Первичная сестринская оценка состояния пациента с патологией почек. Понятие о заболеваниях почек и сестринского процесса при них. Неотложные состояния, профилактика и реабилитация при заболеваниях почек. Организация и предоставление сестринского ухода. презентация , добавлен 11.02.2014 Становление ухода на Руси X – XVII в.в. Развитие ухода в XVIII в. Сестринский уход в XIX в. Реформирование сестринского образования в начале XX века. В России профессия "сестры милосердия" считалась уважаемой. реферат , добавлен 23.10.2003 Этиология и клинические особенности дискуляторной энцефалопатии; ее формы, способы диагностики и методика лечения. Этапы сестринского процесса: обследование пациента и анализ результатов, планирование и осуществление вмешательства, оценка итогов лечения. отчет по практике , добавлен 12.10.2012 Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты. дипломная работа , добавлен 28.05.2015 Строение кожи, ее основные функции. Классификация ожогов, определение площади поражения. Первая помощь при ожогах. Сестринский процесс в условиях ЛПУ. Роль медицинской сестры в обследовании пациентов с термическими ожогами. Особенности сестринского ухода. реферат , добавлен 25.03.2017 История развития сестринского дела в мире. Становление сестринского ухода на Руси X–XVII веках. Женщина–хирург в современной России. Тенденции к некоторой самостоятельности в работе медицинской сестры. Профессиональный статус и влияние медиков.
I.ДЫХАНИЕ
Субъективные данные:
Одышка: да/нет
Кашель (сухой, влажный, лающий, ночной, приступообразный, с репризами): да/нет
Мокрота: да/нет
Требуется ли специальное положение в постели: да/нет
Изменение голоса (осипший, гнусавый, грубый
)
Объективные данные:
Окраска кожных покровов и слизистых (акроцианоз, синюшность, цианоз)
В норме
Частота дыхания 45
Глубина дыхания поверхностное
Ритм дыхания ритмичный
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) нет
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) нет
Запах: да/нет
Пульс 110 в мин.; ритмичный
, аритмичный
АД 70/45 мм рт. ст.
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Грубый голос
II.ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
Субъективные данные:
Жажда: да/нет
Аппетит (сохранен
, повышен, понижен, отсутствует)
Тип вскармливания грудное
Тип смеси
Кол-во съедаемой смеси 50- 60 мл
Кол-во приемов пищи 7 раз в день
Что предпочитает (питание в семье)
Погрешности в диете (нерегулярное, неполноценное питание, злоупотребление острой пищей, плохое пережевывание):
да/нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Пищевая аллергия (указать продукт)
Кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса
Сухость во рту: да/нет
Способность самостоятельно питаться: да/нет
Дополнения/Замечания сестры
Объективные данные:
Диета № 15
Должный вес 3700
Суточное потребление жидкости
Характер рвотных масс нет
Зубные протезы: да/нет
Состояние зубов (кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса)
Нарушение жевания: да/нет
Нарушение глотания: да/нет
Нарушение сосания: да/нет
Гастростома: да/нет
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Большой вес
III.ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула 3 раза в сутки
Характер стула (жидкий
, оформленный)
Патологические примеси нет
Недержание кала: да/нет
Мочеиспускание (нормальное
, болезненное, затруднено, недержание, неудержание, энурез)
Суточное количество
Встает ночью: да/нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да/нет
Пользуется горшком: да /нет
Дополнения/Замечания сестры
Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота: да/нет
Характер мочи (обычная
, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер нет
Цистостома: да/нет
Отеки (нарастание массы тела, задержка мочеиспускания): да/нет
IV.СОН
Сон (не нарушен
, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт: да
/нет
Дополнения/Замечания сестры
Спит ночью: да
/нет
Днем: да
/нет
Сколько раз просыпается (указать возможные причины)____________
_______________________________
Количество сна (раз) 3 раза в сутки
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
V.ГИГИЕНА И СМЕНАОДЕЖДЫ
Зуд: да/нет
Локализация
Заботится ли о своей внешности (уход родителей) да
Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться: уход родителей
Дополнения/Замечания сестры
Состояние кожи и слизистых (нормальная
, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность
)
Состояние пупочной ранки: позднее отхождение пупочного канатика
Пролежни нет
Другие дефекты (расчесы, потница, опрелости) нет
Характер миндалин внорме
Язык в норме
Дефекты слизистой рта нет
Запах изо рта: да/нет
Белье: чистое
/грязное
Санитарная обработка: полная
/частичная
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Затянувшаяся желтуха
-позднее отхождение пупочного канатика
VI.ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб: да/нет
Чувство жара: да/нет
Дополнения/Замечания сестры
Температура тела 36,7
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
VII.БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия нет
Курение, токсикомания нет
Алкоголь (избыточно) нет
Падения: да/нет
Частые стрессовые ситуации: да/ нет
Другие (патология беременности, родов, охлаждение, перегревание, прием лекарств, недостаточное пребывание на свежем воздухе, погрешности в питании, прививки) нет
Отношение к болезни
Способность самостоятельно принимать лекарства нет
Потребность в информации
да
Боль нет
Что дает облегчение
Дополнения/Замечания сестры
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да
/нет/бывают эпизоды дезориентации
Резервы (очки, линзы, слуховой аппарат, трость, другие) нет
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да/нет
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
VIII.ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно: да/нет
Передвигается с помощью
пока не ходит
Ограничение движений в отдельных группах мышц нет
Ходит до туалета: да/нет
Поворачивается в постели: да/нет
Увеличение объема пассивных движений
нет
Дополнения/Замечания сестры
Двигательный режим (общий
, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное
, пассивное, вынужденное, необычная поза, утренняя скованность)
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
IX.ОБЩЕНИЕ
Семейное положение холост
Поддержка семьи: да
/нет
Поддержка вне семьи да
Трудности при общении нет
Дополнения/Замечания сестры
Сознание ясное
Речь (нормальная, нарушена, отсутствует
)
Память запоминает лица
Зрение (нормальное
, нарушено)
Слух (нормальный
, снижен)
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
X.ОТДЫХ И ТРУД
Досуг нет
Общение со сверстниками: да/нет
Трудоспособность: да/нет
Успеваемость в норме
Дополнения/Замечания сестры
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
XI.НПР (до 3х лет)
Количество слов 0
Эмоции радость, недовольство
Активная речь нет
Дополнения/Замечания сестры
Зрительные ориентировочные анализаторы яркие цвета
Слуховые ориентировочные реакции
на знакомые и незнакомые голоса
Общие движения может двигать ногами и руками
Движения (рук
, действия с
предметами, шагание)
Понимаемая речь нет
Игра (действия с предметами, сюжетная игра) нет
Навыки и умения в процессах (одевание, пользование горшком, прием пищи)
Восприятие цвета нормальное
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
-Проблем нет
Дата
Дни в стационаре
Сознание:
ясное
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
спутанное
отсутствует
Сон:
нормальный
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
прерванный
отсутствует
Температура
36,5
36,7
36,5
36,6
36,6
36,5
36,7
36,5
36,5
36,6
36,6
36,6
36,5
36,7
36,8
36,6
36,7
36,5
Кожные покровы
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
цвет
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
ж
N
N
N
наличие и характер высыпаний
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Дыхание (ЧДД)
Кашель (сухой, влажный)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Мокрота
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Пульс
АД правая рука
70/40
70/45
70/40
70/40
75/40
70/40
70/40
70/45
70/40
70/45
70/45
70/45
75/45
70/40
70/40
70/40
70/40
75/40
АД левая рука
75/40
75/40
75/45
65/40
70/40
75/45
75/45
75/45
75/45
70/45
70/45
70/45
70/45
75/45
75/45
75/45
75/45
75/45
Боль
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Прием пищи:
самостоятельно
требуется помощь.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Количество:
пищи (мл)
кормлений
Двигательная активность:
самостоятельно
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
требуется помощь.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Личная гигиена:
самостоятельно
требуется помощь
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Физиологические отправления:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Стул
- жидкий
- кашицеобразный
- с примесью
крови, слизи
- дегтеобразный
- нормальный
- ахоличный
- гнилостный
жид
жид
жид
жид
жид
жид
жид
жид
жид
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Мочеиспускание:
Частично в постели
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Может сам регулировать
Осмотр на педикулез
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Дата
День болезни
День преб. в
стационаре
П
АД
Т
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
Дыхание
Вес
Выпито жидкост
Суточ. кол-во мочи
Стул
Ванна
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Подобные документы
Делаем бэкап прошивки на андроиде
Как настроить файл подкачки?
Установка режима совместимости в Windows
Резервное копирование и восстановление драйверов Windows
Как на «Билайне» перейти на другой тариф: все способы